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假期疫情防控封校期间入校申请表和登记表
日期:2020-01-30 00:00:00  发布人:admin  浏览量:1524


假期疫情防控封校期间人员入校登记表

 

姓名

 

性别

 

 

身份证号

 

申请入校时间

 

住址

 

电话

 

申请入校原因

 

有无咳嗽、胸闷等不适症状

 

当前体温

 

110日至今是否去过武汉等湖北省区域

 

城市名称

 

110日至今是否与武汉地区人员有过接触

 

110日至今是否过接触新型肺炎确诊或疑似病例

 

110日至今是否去过南阳、信阳、驻马店三地区

 

申请人

承诺

本人承诺:本人未确诊为新型肺炎,无疑似症状,未接触过确诊或疑似病例。入校期间戴好口罩,打喷嚏时捂好口鼻,积极配合学校安保和值班值守人员检查询问,如有咳嗽发热等情况主动报告,严格遵守学校肺炎疫情防控封校期间的管理规定。

                              申请人签名:

                                  日期:                          

离校时间

 

安保及值班人员签字

 

备注

 

假期疫情防控期间入校申请表

 

姓名

(签字)

 

性别

 

 

身份证号

 

住址

 

电话

 

申请入校原因

 

申请入校时间

               日至          

有无咳嗽、胸闷等不适症状

 

当前体温

 

110日至今是否去过武汉等湖北省区域

 

城市名称

 

110日至今是否与武汉地区人员有过接触

 

110日至今是否过接触新型肺炎确诊或疑似病例

 

110日至今是否去过南阳、信阳、驻马店三地区

 

年级、处室主任签字

签名:

                           日期:          

审批结果

                              签名:

                                  日期:                          

 

 


 

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